Рак прямой кишки

Рак прямой кишки занимает по частоте 6-7-е место среди других локализаций, составляя около 4-5% всех раковых заболеваний. Среди локализаций в кишечнике раку прямой кишки принадлежит первое место (70-80% всех раков кишечника).

Рак прямой кишки

Наиболее часто рак прямой кишки наблюдается в возрасте 40-60 лет, однако он может возникать и в более молодом возрасте (20-30 лет), причем даже чаще, чем другие формы рака. Женщины и мужчины заболевают с одинаковой частотой.К предшествующим заболеваниям, с которыми связывают возникновение рака прямой кишки, относят хронические воспалительные процессы в прямой кишке (проктиты, язвы), осложнения длительно существующего геморроя  трещины, свищи, а главное полипы и полипоз прямой кишки.

Рак прямой кишки соответственно локализации опухоли разделяют на следующие формы:
а) высокий супраампуллярный рак, чаще всего плотный скирр, кольцевидно суживающий просвет кишки и быстро приводящий к стенозу; б) ампуллярный рак, обычно строения аденокарциномы, наиболее часто встречающийся, растущий в виде экзофитной (выбухающей) опухоли либо в виде кратерообразной кровоточащей язвы с инфильтрированным основанием;
в) анальный рак, возникающий непосредственно над заднепроходным отверстием в виде плотной опухоли или язвы и нередко имеющий плоскоклеточное строение.

Следует отметить, что в прямой кишке возникают и другие формы опухолей -злокачественная меланома или саркомы. По своему клиническому течению и методам лечения они мало отличаются от раковых процессов.

Клиника.

Клиническая картина при раке прямой кишки на ранних стадиях, так же как и при других раках полых органов, не имеет ярких симптомов. Лишь с ростом опухоли в просвет кишки или ее изъязвлением у больных появляются неприятные ощущения тупой боли при прохождении кала, выделение со стулом крови и слизи, а затем деформация каловых масс (лентовидный стул). В отличие от геморроя кровь в кале при раке прямой кишки обычно появляется не в конце, а в начале дефекации. В последующем присоединяются частые позывы на дефекацию, обильные выделения зловонных кровянисто-гнойных масс, запоры, сменяющиеся поносами.

В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит). Опухоль может прорастать в мочевой пузырь, влагалище с развитием свищей, вызывать сдавление мочеточников и т. д.

Диагностика.

К числу наиважнейших и весьма простых методов распознавания рака прямой кишки относится пальцевое исследование прямой кишки. Самая большая и, к сожалению, весьма частая ошибка при наличии указанных выше жалоб больного  игнорирование этого метода исследования при профилактических осмотрах. Те или иные расстройства со стороны прямой кишки даже при наличии видимых геморроидальных узлов требуют пальцевого исследования, которое оказывается достаточным для диагностики рака у 80-90% больных.

Исследование прямой кишки пальцем производят при положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями или же в коленно-локтевом положении. При невозможности достичь опухоли пальцем больного исследуют в положении на корточках  в момент натуживания опухоль несколько смещается вниз и становится доступной ощупыванию.

Вторым и бесспорно важным методом исследования является ректороманоскопия или колоноскопия, позволяющая сочетать осмотр кишки с биопсией. Это исследование абсолютно необходимо, так как хирургическое вмешательство при раке прямой кишки носит калечащий характер и без морфологического подтверждения диагноза выполнено быть не может.

Третьим методом, показанным при высокорасположенных раках, является рентгенологическое обследование, выявляющее картину, сходную с раками толстой кишки.

Отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена. Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию (УЗИ).

Лечение.

Радикальное лечение рака прямой кишки проводят чисто хирургическим методом, хотя в настоящее время ведутся исследования об использовании лучевой терапии в предоперационном периоде.

В основном выполняют два типа операций: брюшно-промежностпую экстирпацию прямой кишки с образованием противоестественного заднего прохода на брюшной стенке и брюшно-анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки и подшиванием ее к коже физиологического заднепроходного отверстия. Второй тип операции выполним лишь при относительно высоко расположенных раках ранней стадии и при условии длинной сигмовидной кишки, которую без натяжения можно низвести к анальному отверстию.

Операции при раке прямой кишки требуют подготовки кишечника, как и при раках толстой кишки. Послеоперационный период у этих больных тяжел, ибо вмешательства сложны и травматичны. Требуется проведение активных противошоковых мероприятий, восполнение потерянной крови и жидкостей. При низведении кишки ее обычно оставляют открытой, укрывая повязкой, а при наложении противоестественного заднего прохода кишку вскрывают только через 2 суток. Во избежание скопления газов больных в эти дни не кормят, разрешая лишь питье чая и минеральной воды. После того как искусственный анус начнет функционировать с нормальным выделением газов и кала, больных переводят на общее питание. Уход за этими больными требует смены повязок и туалета в окружности выведенной на брюшную стенку кишки, а также перевязок обширной раны, образующейся в промежности после удаления кишки с окружающей ее клетчаткой.

Запущенные формы рака прямой кишки требуют паллиативного (облегчающего состояние больного) лечения в виде наложения противоестественного заднего прохода, что избавляет больного от мучительных болей при акте дефекации, а также в некоторой степени способствует замедлению роста опухоли, не подвергающейся постоянной травматизации каловыми массами.

При низко расположенном неоперабельном раке можно помочь больному и продлить его жизнь путем электрокоагуляции опухоли, обнажаемой со стораны крестца, также с предварительным наложением противоестественного заднего прохода. В дополнение к паллиативным операциям проводят лучевую терапию запущенных форм рака прямой кишки с временным улучшением или химиотерапию.

Рецидивы рака прямой кишки возникают нередко в зоне рубцов и мягких тканей промежности. Лечение ограниченных рецидивов проводят путем повторных иссечений, в ряде случаев предпосылая им лучевую терапию.

Метастазирование.

Раки прямой кишки метастазируют лимфогенным путем в лимфатические узлы брыжейки, а также по окружающей кишку тазовой клетчатке; затем поражаются лимфатические узлы по ходу аорты. Гематогенные метастазы возникают чаще всего в печени, хотя наблюдают также и поражение костей.

При низко расположенных анальных раках метастазы могут поражать паховые лимфатические узлы, и тогда лечение дополняют еще одной операцией  удалением этой группы лимфатических узлов.

Прогноз.

При операбельных формах рака прямой кишки прогноз наиболее благоприятный по сравнению с другими локализациями рака желудочно-кишечного тракта. Стойкое 5-летнее излечение превышает 50%.

Профилактика.

Диспансерному наблюдению у хирургов-проктологов с осмотрами не реже одного раза в год подлежат больные группы риска (страдающие полипами и полипозом прямой кишки, хроническими воспалительными процессами в прямой кишке (проктиты, язвы), осложнениями длительно существующего геморроя  трещинами, свищами и др.). Важной профилактической мерой является нормализация питания, уменьшение в рационе содержания мясных продуктов, борьба с запорами.

Поскольку замечено уменьшение риска заболевания раком толстого кишечника у курильщиков, некоторые авторы рекомендуют с профилактической целью после 60 лет начать курить.